Wat is een TTA Auteur Alain Bergenhuyzen
INLEIDING
Een ruptuur van de voorste gekruiste band is een van de meest voorkomende oorzaken van achterpoot- kreupelheid bij de hond. De symptomen worden ver- oorzaakt door een partiële of volledige ruptuur van de voorste gekruiste band, die een discrete tot duidelijke instabiliteit van de knie veroorzaakt. Deze instabiliteit wordt gekenmerkt door een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur, die plaatsvindt bij iedere steunname, maar die ook tijdens het klinisch onderzoek kan uitgelokt worden (schuifladetest of tibiale compressietest- Figuur 1 a en b). Ook radiografisch kan deze instabiliteit in beeld gebracht worden (Figuur 1 c en d).
Een ruptuur van de voorste gekruiste band is een van de meest voorkomende oorzaken van achterpoot- kreupelheid bij de hond. De symptomen worden ver- oorzaakt door een partiële of volledige ruptuur van de voorste gekruiste band, die een discrete tot duidelijke instabiliteit van de knie veroorzaakt. Deze instabiliteit wordt gekenmerkt door een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur, die plaatsvindt bij iedere steunname, maar die ook tijdens het klinisch onderzoek kan uitgelokt worden (schuifladetest of tibiale compressietest- Figuur 1 a en b). Ook radiografisch kan deze instabiliteit in beeld gebracht worden (Figuur 1 c en d).
|
|
Door de jaren heen werden er reeds verscheidene technieken beschreven om een kruisbandscheur te behandelen. Naast de conservatieve behandeling met ontstekingsremmers en rust – die het vooral bij kleine hondenrassen goed doet - is er de chirurgische behandeling die ernaar streeft de instabiliteit te verhin- deren. Oudere technieken leggen zich vooral toe op het herstellen van de stabiliteit door het reconstrueren van de voorste kruisband (over-the-top-tech- niek, haltebandtechniek) of door het gewrichtskapsel te verstevigen (flo-teugel, imbricatie van kapsel en fascie). De nieuwere technieken verhinderen de craniale verplaatsing van de tibia door middel van een osteotomie die de krachten binnen de knie heroriënteert. De meest gebruikte techniek is de TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy) waarbij het tibiaal pla- teau gekanteld wordt met een ronde zaagsnede doorheen het proximaal deel van de tibia. Een recentere techniek is de TTA (Tibial Tuberosity Advancement). Hierbij wordt de tuberositas tibiae naar craniaal verplaatst. Door de toepassing van deze technieken veranderen de krachten in de knie zodanig dat de craniale verplaatsing van de tibia, die optreedt wanneer de voorste kruisband niet meer functioneel is, geneutraliseerd wordt. Het doel van dit artikel is om meer inzicht te geven in de techniek en de resultaten van TTA.
BIOMECHANICA
De som van alle krachten die doorheen het kniegewricht lopen (Fg) is ongeveer evenwijdig met de kracht die door de patellaband (Fp) loopt (Figuur 2). Daardoor heeft de tibia in fysiologische houding altijd de neiging om naar voor te schuiven.
Deze “shift” wordt echter opgevangen door de craniale kruisband.
Als de hoek (α) tussen Fg of Fp en het tibiaal pla- teau 90° is, dan bevindt de knie zich in een neutrale positie en zijn beide kruisbanden overbodig (Figuur 3). Met andere woorden als de knie gestrekt wordt, dan vangt de craniale kruisband de extra kracht in het kniegewricht op, terwijl de caudale kruisband dit bij flexie doet. Bij een ruptuur van de craniale kruisband beweegt de tibia dus ongehinderd naar voor.
BIOMECHANICA
De som van alle krachten die doorheen het kniegewricht lopen (Fg) is ongeveer evenwijdig met de kracht die door de patellaband (Fp) loopt (Figuur 2). Daardoor heeft de tibia in fysiologische houding altijd de neiging om naar voor te schuiven.
Deze “shift” wordt echter opgevangen door de craniale kruisband.
Als de hoek (α) tussen Fg of Fp en het tibiaal pla- teau 90° is, dan bevindt de knie zich in een neutrale positie en zijn beide kruisbanden overbodig (Figuur 3). Met andere woorden als de knie gestrekt wordt, dan vangt de craniale kruisband de extra kracht in het kniegewricht op, terwijl de caudale kruisband dit bij flexie doet. Bij een ruptuur van de craniale kruisband beweegt de tibia dus ongehinderd naar voor.
Figuur 2
|
Figuur 3
|
Het doel van TTA is nu juist om die hoek tussen het tibiaal plateau en de patellaband in fysiologische positie (de hoek die de knie aanneemt bij steunname) 90° te maken. Dit kan enkel door ofwel het tibiaal plateau aan te passen (TPLO) (Figuur 4b) ofwel door de patellaband aan te passen (TTA) (Figuur 4c).
De graad van de chirurgische verplaatsing wordt gemeten aan de hand van een template op de radiografie van een gestrekte knie.
De graad van de chirurgische verplaatsing wordt gemeten aan de hand van een template op de radiografie van een gestrekte knie.
Figuur 4 a) normale stand , b) na TPLO, c) na TTA
CHIRURGISCHE TECHNIEK
De TTA-procedure is een gespecialiseerde ingreep waarbij een reeks implantaten wordt gebruikt. Een strikte aseptie is dus noodzakelijk.
Naargelang de voorkeur van de chirurg wordt voorafgaand een artrotomie uitgevoerd om de menisci te inspecteren en eventuele restanten van de voorste kruisband te verwijderen. Alternatief kan een artroscopie van de knie worden uitgevoerd met hetzelfde doel.
Techniek: Om de TTA-procedure uit te voeren wordt een mediale benadering van de proximale tibia uitgevoerd. De tuberositas tibiae wordt scherp vrij geprepareerd door het aansnijden van het pes anserinum samen met het periost vanaf de aanhechting van de patellaband tot de vena en nervus Saphena Medialis. De boorgeleider wordt evenwijdig met de tuberositas tibiae op het bot bevestigd met een kleine puntige beentang. Onder spoeling worden de boorgaten gemaakt met een 2,0 mm boor. Na het doorzagen van beide cortices distaal en de mediale cortex proximaal wordt de plaat samen met de vork met behulp van een aambeeld in de boorgaten geklopt. De plaat moet goed over het bot aansluiten. Met een langer zaagblad wordt ook de proximale laterale cortex doorgezaagd en zo de osteotomie voltooid. De los- se tuberositas tibiae wordt naar voor geplaatst met een wig en in deze positie gefixeerd door middel van een kooi. Er moet opgelet worden dat er geen te grote spanning ontstaat. Vóór de bevestiging wordt een botgreffe gecollecteerd uit het zaagvlak. Eenmaal alles op z’n plaats kunnen de schroeven van de kooi en plaat aangebracht worden. De botgreffe wordt aangebracht in de kooi en proximaal en distaal ervan in de zaagsnede. Door de craniale verplaatsing van de tuberositas tibiae gebeurt het sluiten van het pes anserinum onder aanzienlijke spanning. De subcutis en huid worden zoals gewoonlijk in lagen gesloten.
SAMENVATTEND
De tuberositas tibiae wordt doorgezaagd en in een meer craniale positie gefixeerd met een plaat die in de tuberositas vastzit met een vork en op de tibia met twee schroeven. De ruimte die ontstaat tussen de tuberositas en de tibia, wordt opengehouden door een kooi die vastzit met twee schroefjes. In en rond de kooi wordt een botgreffe aangebracht om de opvulling van deze ruimte te stimuleren (Figuur 5 a en b).
De TTA-procedure is een gespecialiseerde ingreep waarbij een reeks implantaten wordt gebruikt. Een strikte aseptie is dus noodzakelijk.
Naargelang de voorkeur van de chirurg wordt voorafgaand een artrotomie uitgevoerd om de menisci te inspecteren en eventuele restanten van de voorste kruisband te verwijderen. Alternatief kan een artroscopie van de knie worden uitgevoerd met hetzelfde doel.
Techniek: Om de TTA-procedure uit te voeren wordt een mediale benadering van de proximale tibia uitgevoerd. De tuberositas tibiae wordt scherp vrij geprepareerd door het aansnijden van het pes anserinum samen met het periost vanaf de aanhechting van de patellaband tot de vena en nervus Saphena Medialis. De boorgeleider wordt evenwijdig met de tuberositas tibiae op het bot bevestigd met een kleine puntige beentang. Onder spoeling worden de boorgaten gemaakt met een 2,0 mm boor. Na het doorzagen van beide cortices distaal en de mediale cortex proximaal wordt de plaat samen met de vork met behulp van een aambeeld in de boorgaten geklopt. De plaat moet goed over het bot aansluiten. Met een langer zaagblad wordt ook de proximale laterale cortex doorgezaagd en zo de osteotomie voltooid. De los- se tuberositas tibiae wordt naar voor geplaatst met een wig en in deze positie gefixeerd door middel van een kooi. Er moet opgelet worden dat er geen te grote spanning ontstaat. Vóór de bevestiging wordt een botgreffe gecollecteerd uit het zaagvlak. Eenmaal alles op z’n plaats kunnen de schroeven van de kooi en plaat aangebracht worden. De botgreffe wordt aangebracht in de kooi en proximaal en distaal ervan in de zaagsnede. Door de craniale verplaatsing van de tuberositas tibiae gebeurt het sluiten van het pes anserinum onder aanzienlijke spanning. De subcutis en huid worden zoals gewoonlijk in lagen gesloten.
SAMENVATTEND
De tuberositas tibiae wordt doorgezaagd en in een meer craniale positie gefixeerd met een plaat die in de tuberositas vastzit met een vork en op de tibia met twee schroeven. De ruimte die ontstaat tussen de tuberositas en de tibia, wordt opengehouden door een kooi die vastzit met twee schroefjes. In en rond de kooi wordt een botgreffe aangebracht om de opvulling van deze ruimte te stimuleren (Figuur 5 a en b).
Figuur 5a Post op röntgenbeeld
|
Figuur 5b TTA implantaten
|
